发布日期：2024-08-11 12:54 点击次数：102
“企业组织库每年向临床输送约160万件组织修复材料，较2008年增长了约16倍。”
撰文 | 凌骏、燕小六
除了血液、器官、角膜外，很多疾病的治疗还需要骨、皮肤、肌腱等同种异体组织，且市场需求巨大，临床运用广泛，在来源、伦理上容易引起争议。
不同于器官已经有了《人体器官捐献和移植条例》，血液也有了《中华人民共和国献血法》，我国目前尚未发布针对性的组织捐献条例。对于用量最大的同种异体骨组织，2009年我国曾出台相关的骨组织库和骨产品标准，而其他组织材料的产品标准依旧缺失。截至2022年，我国至少有24家企业组织库，其中16家主营的组织产品为同种异体骨，对其监管方面与一般的医疗器械生产企业并无太大差异。
有专家呼吁，考虑到组织移植的特殊性，出台更具针对性的组织捐献条例，完善组织库的监管框架至关重要。
骨：血液之外的第二大移植组织
作为骨科常见的手术之一，骨移植也是每个骨科医生都需要掌握的技术。
根据《同种异体骨材料的研究进展及临床应用》，我国每年完成超过50万例骨移植手术，骨是除血液外第二大移植组织。很长一段时间里，由于免疫排斥风险、生物相容性等原因，自体骨是骨缺损移植材料的金标准。
同种异体骨与自体骨都属于天然骨，当患者需要大面积骨移植时，自体骨不能满足移植所需，这时就可以使用同种异体骨。一位三甲医院骨科专家向“医学界”介绍，随着异体骨加工、消毒和储存方法等的进展，其移植的适用范围也越来越广。
如对脊柱不稳及脊柱骨缺损的修复，是现阶段异体骨应用的一大场景，“对于一些椎间盘突出伴脊柱不稳，常见腰椎和颈椎的病人，医生需要先切椎间盘，而后进行植骨椎体融合。”
《同种异体骨材料的研究进展及临床应用》指出，研究发现，从临床效果、患者术后满意度及术后植骨融合率看，同种异体骨都优于自体骨，也能弥补人工骨移植存在的二次手术返修风险。同时，治疗中联合富血小板血浆使用，还能进一步缩短异体骨材料治疗的骨愈合时间，减少并发症。
突发事件外伤导致的骨折骨缺损患者逐渐增多，也增加了同种异体骨的应用。文章指出，在治疗骨质疏松性肱骨近端骨折上，同种异体骨可有效支撑肱骨头，减少肱骨头高度的丢失并降低并发症，使患者术后早期可进行功能恢复训练。
“同种异体骨的另一大优势在于，在手术中，医生无需另取患者其他部位的骨头，减少了创伤。此外，异体骨是现成的‘产品’，因此便捷性和灵活性也更高。”前述专家告诉“医学界”。
据这位专家介绍，相当于医疗耗材，医院会向有相关资质的企业集中采购同种异体骨。“目前同种异体骨移植技术已经非常成熟，排除有明确需求的手术，比如需带血供的骨移植可能只能选择自体骨，一般医生会根据个人经验、患者经济负担、偏好等，术前综合考虑选用何种骨材料。”
有数据显示，我国每年有超过600万人罹患骨缺损或功能障碍疾病，约2/3患者需要进行植骨治疗。2018年，天然骨修复材料占据了骨缺损修复材料行业约2/3的市场份额，其中的自体骨临床使用比例有所下降，由2007年的81%降至2017年的62%。
组织捐献应与器官捐献同等倡导
用于器官移植的人体器官来自于公民自愿捐献，虽然我国还未出台规范组织捐献的专门条例，但在2020年，包括骨组织在内，组织捐献已被正式写入法律。
《中华人民共和国民法典》规定：完全民事行为能力人，有权依法自主决定无偿捐献其人体细胞、人体组织、人体器官和遗体。任何组织或者个人不得强迫、欺骗并利诱其捐献。完全民事行为能力人依据前款规定同意捐献的，应当采用书面形式，也可以订立遗嘱。自然人生前未表示不同意捐献的，该自然人死亡后，其配偶及成年子女及父母可以共同决定捐献，决定捐献应当采用书面形式。
和器官移植一样，组织修复材料移植的缺口也非常大。为了弥补这个缺口，20世纪90年代起，医院内骨库如雨后春笋般涌现。全国骨科和烧伤科技术发达的医院陆续建立了自己的骨库，如解放军总医院骨组织库、积水潭医院骨库、西京医院骨库、解放军第88医院骨科……
医院自建骨库的异体骨主要来自于临床手术中产生的“废弃骨头”，科室自行处理加工后存入骨库以备使用。但也不可避免地存在加工过程、质量控制标准的不统一等问题，进而影响移植效果。
2000年，《医疗器械监督管理条例》颁布，将同种异体骨修复材料纳为第三类医疗器械管理，并要求制定产品标准、发放生产许可证。随后一批公司获批成立，中国医用组织进入规模化、产业化发展时代。
2005年，在解放军总医院卢世璧院士的推动下，中国历史上首个骨组织库协会：中国医药生物技术协会骨组织库分会成立。该协会召集组织移植医生、组织库从业人员、企业组织库技术和管理人员进行学术交流和技术培训，积极推动组织库及组织修复材料行业标准的建立。
但2007年颁布的《人体器官移植条例》并未将组织捐献和移植纳入管理。2007年10月，中国人民解放军骨科研究所和江西省红十字会共同创建了中国医用组织库历史上的一种新模式——民办非企业单位：江西红十字医用组织库。业务范围包括：志愿捐献遗体和社会遗体捐献工作的宣传、推动、实施；对遗体进行筛选、取材、处理、储存、运输；向具有资质的有关单位提供合格的医用组织材料。
随后各地陆续成立了一些民办非企业组织库，但限于中国对于同种异体组织修复材料的监管要求，这些单位无法直接给临床提供医疗产品，只能获取、保存、运输组织材料，进行科学研究、技术开发、学术交流。
2019年，中国人体健康科技促进会成为国内第一个将“医用组织库”明确到业务范围内的全国性社会团体，在中国医用组织库发展史上具有里程碑意义。
2020年12月6日，中国人体健康科技促进会人体器官与组织捐献专业委员会成立，前卫生部副部长黄洁夫教授担任名誉主任委员，该专委会为中国首个器官与组织捐献专业委员会。
但有别于器官移植的迫切性，组织移植旨在修复人体受损组织，引导组织再生，提高患者的治愈率和生活质量，因此受关注度不及器官移植。
因此，《中国医用组织库的发展历史、现状及展望》一文中指出，组织捐献和器官捐献密不可分，但是在实际运行中，器官移植后的组织常被当作“医疗废弃物”焚烧或丢弃，导致珍贵的组织修复材料无法充分应用于临床救治而浪费。中国人体器官获取组织建设初具规模。如果能在倡导和实施器官捐献的同时，大力倡导组织捐献的重要性，共同推动器官和组织捐献工作，相信中国的组织捐献工作一定会像器官捐献一样快速发展。
目前，全球包括美国、荷兰、比利时、新加坡、巴西等国均建有相应组织库，其中美国每年约有330万件的组织供应量。而根据我国的市场调研结果，国内现存的企业组织库，每年向临床输送约160万件组织修复材料，较2008年增长了约16倍。
亟需建立统一的监管框架
尽管针对组织库的认定、监管问题，我国已发布相关标准，但《中国医用组织库的发展历史、现状及展望》指出，亟待解决的问题是，目前没有专门机构负责对组织库成立、质量管理体系进行管理。
文章指出，《民法典》明确了完全民事行为能力人有权依法自主决定无偿捐献其人体细胞、人体组织、人体器官和遗体。但在实际运行中，还是借鉴《人体器官移植条例》实施，因此，出台更具有针对性的遗体或组织捐献条例是非常必要的。
据“第一财经”今日报道，一位专家提及，同种异体骨的临床需求是比较大的，但我国并没有建立完善的人体捐献组织库，导致材料来源有限，而且企业出具的“同种异体骨”来源也很难追溯验证，可靠性是一个很大的问题。
前述骨科专家同样对“医学界”表示，和器官移植不同，在组织移植中，医院作为采购方，会确保采购流程符合相关规定，供货企业相应手续齐全，但具体的组织来源医院则无法溯源。
缺乏规范管理的问题在皮肤移植方面同样存在。2019年发表的《异体皮贮存及移植应用现状》一文指出，目前仅部分医院烧伤中心进行了皮肤组织库标准化方面的研究，设有相对规模较小的皮肤组织库。
“异体皮的获取、制备、储存及使用大多由相关医疗机构自行组织，尚缺乏广泛认可的程序及规范，异体皮的质量及应用安全存在较大风险，同时移植受体缺少相应审核，可能导致资源滥用或浪费。相关皮肤组织库的建立和运行缺少指导和监管，相关产品尚缺乏标准及质控。”文章指出。
一种可行的替代方式是异种或人工的组织、材料。以人工骨为例，目前已经过多次迭代，相关修复材料出现金属、无机非金属、组织工程材料等多种材质，部分产品有成为市场主流选择之势。上海一位牙科医生则告诉“医学界”，现在口腔种植、牙槽骨修复等，大多使用冻干小牛骨制成的牛骨粉。
有行业专家向“财联社”表示，今年的第四批高值耗材国采实施，医院对同种异体骨（人骨）用量逐渐减少，人工骨修复材料成为当前骨修复材料行业的主流。
但规范组织库建设的重要性，还不仅仅在于常规情况下的医疗救治，《中国医用组织库的发展历史、现状及展望》指出，它与战争、重大自然灾害及事故灾难等息息相关，复杂性组织缺损的应急战略储备库具有极其重大的医学和军事意义。
文章表示，目前，我国尚无专门的组织库认定或者监管部门，更多的是依靠中国人体健康科技促进会等社会团体的行业引领作用。
“具备生产同种异体组织材料条件的企业，需按照相关规范和细则建立质量管理体系，但组织库不同于一般的医疗器械生产企业，应充分考虑其特殊性，制定更适用于组织库的标准要求。”文章强调，“建立和完善组织库统一监管框架，形成中国的组织库标准是接下去亟需开展的工作。”
参考文献：
1.中国医用组织库的发展历史、现状及展望，中国组织工程研究
https://www.cjter.com/CN/Y2023/V27/I8/1306
2.同种异体骨材料的研究进展及临床应用，医疗装备
https://www.ylzbzz.org.cn/index.php?m=content&c=index&a=show&catid=43&id=247
3.人工骨修复材料已成行业主流，国产品种正迭代发展
https://finance.eastmoney.com/a/202408093152144226.html
4.自体与同种异体腘绳肌腱重建前交叉韧带的疗效比较. 临床骨科杂志. doi:10.3969 /j.issn.1008-0287. 2023.02.015
5：异体皮贮存及移植应用现状，实用器官移植电子杂志
http://www.tj-fch.com/doc/003/000/603/00300060350_dcc32a28.pdf